[:en]
Ime i prezime (obavezno)
Adresa stanovanja
Mesto stanovanja
Broj telefona (obavezno)
Email
Da li dolazite po osnovu privatnog plaćanja ili po rešenju nadležnog fonda ? privatno lečenjerešenje fonda
Da li ste samostalno pokretni ili ne? samostalno pokretan bez pomagalasamostalno pokretan uz pomagalo (štap, štake, hodalica)nepokretan
Da li vam je potrebna pomoć pri oblačenju, korišćenju toaleta, odlasku na terapije i na ishranu u restoran? potrebna je pomoćnije potrebna pomoć
Ukoliko imate rešenje nadležnog fonda da li želite da doplaćujete bolji smeštaj u stacionaru II ? ( moguće samo za pacijente koji su samostalno pokretni ) želimne želim
